關于慢阻肺的那些事兒——19問全面解讀！
發(fā)布時間：
2020-11-26 10:17
來源：
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慢性呼吸系統(tǒng)疾病（主要為慢阻肺）和心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病被世界衛(wèi)生組織并稱為‘四大慢病”，而慢阻肺也是“人類死亡的第四大致死病因”，僅次于心臟病、腦卒中、急性肺部感染。
慢阻肺在我國具有高患病率、高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高經(jīng)濟負擔率以及低知曉率的“五高一低”的現(xiàn)狀，不僅死亡率居世界各國之首，40歲及以上人群慢阻肺患病率也是全球之最，而且這個患病數(shù)據(jù)這些年來有增無減。
由王辰院士團隊完成并于2018年4月發(fā)表在國際權威雜志《柳葉刀》上的首項“中國成人肺部健康研究”大規(guī)模人群研究結果顯示，我國慢阻肺患者已經(jīng)約1億人，40歲以上人群患病率13.7%，短短十余年間（2002-2015）患病率激增67%，成為僅次于高血壓、糖尿病的中國第三大常見慢性病。
王辰院士同時指出，我國當前對呼吸疾病的防控體系與能力建設嚴重不足，在公眾認識、衛(wèi)生政策、業(yè)界能力等方面，遠遠落后于高血壓、糖尿病的防治，成為“四大慢病”防控的突出短板，亟須政府、衛(wèi)生界及公眾提高對慢阻肺防控的重視，盡早采取綜合性防控策略，以降低慢阻肺對人群健康的影響。秋冬季節(jié)又要來了，氣候突然變冷的時候謹防慢阻肺發(fā)作或急性加重。所以，提高老百姓對慢阻肺的認識，積極預防，接受早診斷、早干預、早治療刻不容緩。為此，本文將以問答的形式來解答進行科普慢阻肺的知識，以便能讓基層醫(yī)生和更多普通百姓更容易理解，同時也提出幾點目前尚無明確定論的探索看法，共同交流。
1、什么是慢阻肺？
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，英文簡稱COPD），根據(jù)2018年版慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLD）的更新定義，慢阻肺是一種常見的、可以預防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，原因是氣道和／肺泡異常、通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關。
慢阻肺最常見是由慢性支氣管炎和（或）肺氣腫發(fā)展而來，進一步發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病及出現(xiàn)全身各系統(tǒng)并發(fā)癥的常見慢性疾病。吸煙是慢性支氣管炎、慢阻肺發(fā)生最主要的原因，感染是其發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素，缺氧是慢阻肺出現(xiàn)肺心病等多種相關并發(fā)癥的最重要因素。
2、慢阻肺的主要臨床癥狀是什么？
長期、反復、逐漸加重的咳嗽、咳痰（也可無咳痰），氣短、呼吸困難，喘息和胸悶，其中，逐年進行性加重的氣短或呼吸困難是慢阻肺的標志性癥狀。
■ 慢性咳嗽
慢阻肺最早出現(xiàn)的臨床癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈，常以晨間咳嗽更為明顯，夜間有陣咳或排痰。當氣道嚴重阻塞，通常僅有呼吸困難而不表現(xiàn)出咳嗽。
■ 咳痰
一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。
■ 氣短或呼吸困難
早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短，但由于個體差異常，部分人可耐受，部分患者特別是重度患者或急性加重時不僅出現(xiàn)喘息和胸悶，還可以出現(xiàn)疲乏、消瘦、焦慮、體重下降、食欲減退等其他非典型癥狀。
3、所有反復咳嗽、咳痰的患者都會發(fā)展為慢阻肺嗎？
當患者有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀和（或）疾病危險因素接觸史時，應考慮慢阻肺。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在，但不是所有具有咳嗽、咳痰癥狀的患者都會發(fā)展為慢阻肺。要明確診斷慢阻肺，則需要進行肺功能檢查。
4、肺功能檢查證實出現(xiàn)持續(xù)氣流受限的患者都屬于慢阻肺嗎？
我們都知道，所謂“金標準”就是指當前臨床醫(yī)學界公認的最可靠、最準確、最好的診斷方法，例如，組織病理活檢是診斷癌癥的金標準，痰找到結核桿菌是診斷結核的金標準，也就是因為這樣，“金標準”給人的感覺就是只要滿足這個條件就一定符合這個結論。
有些大專家演講時也是經(jīng)常說“FEV1/FVC 比值（即一秒率）<70%是診斷慢阻肺的金標準”，那么，舒張試驗后一秒率<70%一定就是慢阻肺嗎？
答案是——“未必”，一秒率小于70%是診斷慢阻肺的必要條件，并非是充分條件。所以，在此特別提醒廣大醫(yī)務工作者，尤其是剛畢業(yè)的醫(yī)學生和年輕醫(yī)生。
當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時，則能診斷為慢阻肺。如只有慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，而無持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。
一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的疾病也可導致持續(xù)氣流受限，如支氣管擴張、肺結核纖維化病變、嚴重的間質性肺疾病、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等，但均不屬于慢阻肺。
5、患者有支氣管擴張或肺結核在先，之后出現(xiàn)了持續(xù)性一秒率小于70%，真的不能診斷慢阻肺嗎？
無論教材還是指南都明確指出：一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病（如支氣管擴張、肺結核纖維化病變等）均不屬于慢阻肺。
可是，在臨床實際工作中，確實有很多支擴、肺結核的患者，之后出現(xiàn)了肺氣腫的癥狀和體征，一秒率也小于70%，很多醫(yī)院（包括很多三甲大醫(yī)院）都同時下支擴和慢阻肺的診斷，并按著慢阻肺進行管理治療，如果按著教材和指南的意思，那是錯的，那么，支擴真的不能合并慢阻肺嗎？
這個問題，其實是有爭議的，但教材和指南從來沒有對此進行闡述或給出解釋。
之所以鉆這個牛角尖，理由是：
①此類病人，急性期治療上的需要基本也是按著合并慢阻肺治療，為什么不能下慢阻肺的診斷？
②在穩(wěn)定期，慢阻肺需要維持治療，而支擴一般不用。
換句話說，如果先有支擴，然后出現(xiàn)氣流受限，也按慢阻肺治療，那么教材和指南上的這句話就是多余的，誤導的；如果只算為支擴，不按慢阻肺治療，那么，我相信大多數(shù)醫(yī)生在臨床上都是同時“濫套”慢阻肺的診斷和治療，加重了病人穩(wěn)定期的用藥經(jīng)濟負擔，以及給患者增加了心理等方面的負荷。
需要補充說一句的是，此類患者在臨床上確實需要用慢阻肺的治療方法才能改善，尤其是急性加重期。大家都知道，以前大專家們并不認同哮喘是可以合并慢阻肺的，現(xiàn)已變更觀念，承認哮喘是可以和慢阻肺重疊，那么，是不是也應該存在支擴-慢阻肺重疊呢？還是臨床上真的過度下了慢阻肺的診斷？期待專家們能給出解釋，不要“回避”。
6、為什么會得慢阻肺？慢阻肺病因發(fā)病機制有哪些危險因素？
慢阻肺發(fā)病因素包括個體易感因素以及環(huán)境因素兩方面，它們之間相互影響。現(xiàn)在認為比較明確的個體易感因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏，最主要的環(huán)境因素是吸煙，另外還包括接觸職業(yè)粉塵和化學物質（柴火和木炭等燃燒時的煙霧顆粒、過敏原、工業(yè)廢氣和室內被污染的空氣等）。
因此，該病在農(nóng)村的發(fā)病率和死亡率相對較高——在我國農(nóng)村，慢阻肺的危險因素還與烹調時產(chǎn)生的大量油煙和燃料產(chǎn)生的煙塵有關；女性患病大多數(shù)正是與長期用柴火做飯、廚房通氣差有關，有的就是老伴長期吸煙。其實慢阻肺的發(fā)病因素很多，迄今尚有許多因素不夠明了，有待進一步研究。
7、慢阻肺不及時被發(fā)現(xiàn)和治療會帶來什么后果？
主要體現(xiàn)在該病導致生活質量下降、致殘率高、致死率高和醫(yī)療負擔重等方面。慢阻肺是導致我國壽命年損失的主要原因之一，是導致過早死亡和傷殘的重要因素。慢阻肺不僅會產(chǎn)生大量直接醫(yī)療成本，還會對患者職業(yè)及家庭生產(chǎn)力產(chǎn)生更大影響，間接對我國的經(jīng)濟發(fā)展帶來威脅。
慢阻肺病死率高，該病不僅損傷氣道、肺泡和肺血管，同時還損傷肺外組織，如骨骼、骨骼肌、心臟以及其他器官，是一個多基因的全身性疾病。
8、慢阻肺就是支氣管哮喘嗎？兩者有什么異同？
確實有很多人把慢阻肺和支氣管哮喘混為一談，誤以為只要是有氣喘的癥狀就是支氣管哮喘。兩者雖然都屬于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，有很多相似的地方，均可表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、呼吸困難等，但那是兩種不同的疾病，也存在明顯的不同。
■ 從發(fā)病因素區(qū)分
支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）患者則通常伴過敏體質、過敏性鼻炎和（或）濕疹等病史，部分患者有哮喘家族史；常因某些刺激而發(fā)生陣發(fā)性的哮喘發(fā)作或加重，又可經(jīng)治療或不用治療而自然緩解，這些特點在慢阻肺一般是不具備的。慢阻肺患者多有長期吸煙史和(或)有害氣體、顆粒接觸史。
■ 從年齡上區(qū)分
哮喘患者一般起始于青少年容易發(fā)病，而慢阻肺往往都是中老年人才發(fā)病。當然了，現(xiàn)在老年性哮喘也得到了重視，而哮喘時間久后有的可合并有慢阻肺。這兩者是可以重疊的。
■ 從氣道可逆性區(qū)分
慢阻肺氣流受限基本為不可逆性（不完全可逆），哮喘則多為可逆性（完全可逆，但它也是目前世界醫(yī)療水平尚不能根治的疾病）。需要指出的是，哮喘也有部分病程較長的哮喘患者發(fā)生氣道重塑，出現(xiàn)氣流受限不能完全逆轉；而少數(shù)慢阻肺患者伴有氣道高反應性，氣流受限部分可逆。
■ 治療上也有一定的不同
哮喘強調環(huán)境因素和過敏原的問題，而慢阻肺強調戒煙，避免有害氣體的吸入。藥物方面，哮喘是用激素的基礎上用支氣管舒張劑，而慢阻肺是用支氣管舒張劑的基礎上用激素。哮喘非急性發(fā)作期不需要家庭氧療，但慢阻肺伴有慢性呼吸衰竭者建議家庭氧療。需要提醒注意的是，這兩個疾病都需要長期規(guī)范治療，都要注意避免著涼。
9、為什么“慢阻肺”病癥的嚴重性與人們的重視度不成正比？
這與慢阻肺發(fā)病早期癥狀“不典型”有很大關系，慢阻肺患病人群中，有人會出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，還有一部分人沒有癥狀。肺臟具有較強的代償能力，疾病進展比較隱匿，常不為人察覺。即使出現(xiàn)了咳嗽、咳痰、喘憋等癥狀，也很容易被誤解為生理機能“老化”，或抽煙后的正常反應，并因此漏診和誤診。
10、接受慢阻肺治療會帶來哪些好處？
及早進行篩查、就醫(yī)、接受并堅持規(guī)范化治療，可以改善癥狀、提高生活質量、減緩病情進展的速度、最大限度挽回存活時間。同時也給自己及家人減少很多經(jīng)濟及心理負擔等等，因為病后自己需要有人照顧，自己及家屬誤工減少收入。
11、如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷慢阻肺？
簡單的說，無論有無咳嗽、咳痰及呼吸困難癥狀，對于高危人群均需定期檢查肺功能。肺功能檢查是診斷慢阻肺的必備條件，也是評估病情輕重的客觀指標。因為這個問題非常重要，所以下面講的相對詳細些。
吸煙的人、40歲以上人群、有慢阻肺家族史、反復咳嗽咳痰，或經(jīng)常油煙暴露、長期暴露在粉塵環(huán)境中工作的人，需要定期做肺功能檢測。如果在爬樓梯、做家務時比同齡人更容易出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、活動能力下降的情況，要及時去醫(yī)院進行肺功能檢查。當然了，有些要注意和心臟疾病、心功能不全等鑒別。
建議40歲以上的人，如果有長期吸煙，活動后氣急，或咳嗽、咳痰三個月以上，就應該去醫(yī)院進行肺功能檢測，以明確是否患上了慢阻肺，以便及時治療。就算您還沒有40歲，如果是常年吸煙或吸二手煙，或者冬季在空氣質量不佳的時候出現(xiàn)慢性咳嗽、咳白痰、胸悶氣短的癥狀，也要有所警惕，早期咳、痰、喘癥狀易被患者忽視，80%以上的慢阻肺病人到醫(yī)院就診已經(jīng)到了疾病的中晚期。因為慢阻肺早期可以沒有癥狀，肺功能檢查是診斷慢阻肺的必備檢查，所以對于一些慢阻肺的高危人群，常規(guī)的肺功能檢查非常必要，便于早發(fā)現(xiàn)。
另外，還可以參考這個自我答卷，如以下五個問題，你三個回答“是”，就該當心自己患上了慢阻肺，應該到醫(yī)院去做肺功能檢查：
1、你抽煙嗎？
2、你年齡超過40歲了嗎？
3、你經(jīng)常咳嗽嗎？
4、你經(jīng)常有痰嗎？
5、與同齡人相比，你是否更容易氣短？
12、慢阻肺如何治療？
戒煙是預防慢阻肺的基礎，也是重中之重的重要措施。在疾病的任何階段開始戒煙，都有利于防止病情發(fā)展，所以說，想要預防慢阻肺，就必須放下手里燃燒的煙。慢阻肺患者的治療是一個長期控制的過程，目前主張用吸入支氣管舒張劑或聯(lián)合表面激素治療，這是副作用小而且有效的方式。
治療上還包括根據(jù)情況予吸氧、解痙平喘、抗感染、化痰止咳、無創(chuàng)（或有創(chuàng)）呼吸機輔助通氣、拍背排痰、營養(yǎng)支持、功能鍛煉等。慢阻肺的治療需要患者與醫(yī)生長期的溝通與合作，患者的教育管理不可缺少。
提高患者對疾病的認識水平，更好地配合醫(yī)生，從而達到維持病情穩(wěn)定、提高生活質量的目的。同時，慢阻肺患者要有一個積極心態(tài)。這類患者往往因為行動時胸悶氣短難受，導致心情低落甚至抑郁，應該調整心態(tài)積極治療。在用藥以后，等呼吸比較通暢時，患者可以進行一些力所能及的運動。
13、除了戒煙及改善環(huán)境，治療關鍵是什么？
■ 堅持長期規(guī)律用藥，定期評估病情并調整用藥；
■ 正確掌握使用支氣管舒張劑及糖皮質激素等吸入裝置；
■ 根據(jù)不同體質選擇合理的肺康復鍛煉；
■ 伴有慢性呼吸衰竭者建議家庭氧療，甚至是家庭無創(chuàng)呼吸機治療。
14、如何預防慢阻肺的發(fā)生？
戒煙、防止空氣污染（大氣污染和室內空氣污染，如：更換炊具、烹煮方式等減少室內油污污染，安裝換氣設備）、增強營養(yǎng)（慢阻肺患者全身炎癥反應明顯，機體消耗大，呼吸肌長期處于疲勞狀態(tài)，常伴有營養(yǎng)不良）。
目前認為營養(yǎng)不良是慢阻肺患者患病率和病死率增加的危險因素、有效鍛煉可以根據(jù)自身情況做適當鍛煉，一般選擇時間短和低強度的項目，如步行、太極拳、廣播操等。適當增加戶外活動，以適應氣候變化，鍛煉耐寒能力，增強呼吸道免疫力。腹式呼吸和縮唇式呼吸訓練可以鍛煉膈肌功能，增加肺泡通氣量，改善氣體分布，延緩病情進展、調節(jié)機體免疫功能、預防感冒及呼吸道的反復感染，接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等。
15、什么是慢阻肺急性加重期？出現(xiàn)急性加重該怎么辦？
慢阻肺急性加重期（英文簡稱AECOPD）臨床上是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性），超出日常的變異（不一定三個癥狀都加重才算），并且導致需要改變藥物治療。
慢阻肺患者每次出現(xiàn)急性加重，對肺功能來說都是一次打擊。當出現(xiàn)慢阻肺急性加重時，建議不要硬扛，應及時就醫(yī)，盡早由專業(yè)醫(yī)生指導調整治療方案或住院治療，控制病情繼續(xù)惡化。
16、慢阻肺急性加重時要注意和什么疾病鑒別？慢阻肺急性加重的誘因是什么？
慢阻肺全球倡議中指出，慢阻肺急性加重臨床上需注意排除其他疾病，和其他診斷鑒別，臨床和（或）實驗室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病（例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等）。
最常見誘因是呼吸道感染，78%的慢阻肺急性加重期患者有明確的病毒或細菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、擅自停藥、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進而繼發(fā)細菌感染。
17、預防慢阻肺急性加重的措施有哪些？
■ 積極防止呼吸道感染；
■ 即使病情處于緩解期，也應堅持用藥；
■ 緩解期如有輕微咳嗽、咳痰，可服用溫和鎮(zhèn)咳藥物，應避免服用強力鎮(zhèn)咳藥，因這些藥可導致痰液潴留，加重病菌感染和增加氣道阻力。同時可服用祛痰藥物；
■ 若開始出現(xiàn)氣急癥狀，即應進行康復治療，包括氧療、縮唇呼吸、遞增性呼吸阻力鍛煉等；
■ 緩解期可使用免疫調節(jié)劑和疫苗。
18、如何進行家庭氧療？
對慢阻肺出現(xiàn)慢性呼吸衰竭者，給予長期家庭氧療可提高生活質量及生存率。也就是說當患者在穩(wěn)定期，但動脈血氧分壓或血氧飽和度低于正常值，達到慢性呼吸衰竭標準時可給以氧療。一般用鼻導管吸氧，氧氣量為1.0～2.0L/min，吸氧時間每日大于15小時。如果肺功能太差，家庭無創(chuàng)呼吸機治療也是提倡的。
19、慢阻肺有哪些肺功能康復療法？
加強肺功能有利于預防慢阻肺發(fā)生、發(fā)展，所以首先建議患者和家屬都應該積極接受健康宣教。肺康復的健康教育是一項長期的工作，患者應積極參與肺康復和堅持健康行為的自我管理，內容包括慢阻肺的基本常識、肺康復知識、戒煙知識、藥物和氧療的正確使用方法、AECOPD的預防和治療措施等。
慢阻肺患者的肺康復療法主要包括運動康復（包括呼吸肌鍛煉、上下肢肌肉鍛煉）、有效咳嗽排痰指導、營養(yǎng)支持、心理康復等。
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