呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、報(bào)警處理方式
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2021-04-21 10:03
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一、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)
1、呼吸頻率：8-18次/分，一般為12次/分。COPD及ARDS者例外。
2、潮氣量：8-15ml/kg體重，根據(jù)臨床及血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整。
3、吸/呼比：一般將吸氣時(shí)間定在1，吸/呼比以1：2-2.5為宜，限制性疾病為 1：1-1.5，心功能不全為1：1.5，ARDS則以1.5-2：1為宜（此時(shí)為反比呼吸，以呼氣時(shí)間定為1）。
4、吸氣流速（Flow）:成人一般為30-70ml/min。安靜、入睡時(shí)可降低流速；發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。
5、吸入氧濃度（FiO2）：長(zhǎng)時(shí)間吸氧一般不超過(guò)50%-60%。
6、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)：通常為0.098-0.294kPa(1-75pxH2O),根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。流量觸發(fā)者為3-6L/min。
7、吸氣暫停時(shí)間：一般為0-0.6s，不超過(guò)1s。
8、PEEP的調(diào)節(jié)：當(dāng)FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(1500pxH2O)時(shí)應(yīng)加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O),很少超過(guò)1.47kPa(375pxH2O).
9、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)：不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同，根據(jù)既要安全，又要安靜的原則調(diào)節(jié)。壓力報(bào)警：主要用于對(duì)病人氣道壓力的監(jiān)測(cè)，一般情況下，高壓限設(shè)定在正常氣道高壓（峰壓）上0.49-0.98kPa(5-10 cmH2O),低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平。FiO2：一般可高于或低于實(shí)際設(shè)置FiO2的10%-20%.潮氣量：高水平報(bào)警設(shè)置與所設(shè)置TV和MV相同；低水平報(bào)警限以能維持病人生命的最低TV、MV水平為準(zhǔn)。PEEP或CPAP報(bào)警：一般以所應(yīng)用PEEP或CPAP水平為準(zhǔn)。
二、呼吸機(jī)各種報(bào)警的意義和處理
1、氣道高壓high airway pressure：
（1）原因：病人氣道不通暢（呼吸對(duì)抗）、氣管插管過(guò)深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）
（2）處理：聽(tīng)診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱(chēng)、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。
2、氣道低壓Low airway pressure
原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)
處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。
3、低潮氣量Low tidal volume（通氣不足）：
（1）原因
*低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)置過(guò)低、報(bào)警設(shè)置過(guò)高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。
*低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。
（2）處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報(bào)警范圍；用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；用潮氣量表監(jiān)測(cè)送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確。
4、低分鐘通氣量Low minute volume（通氣不足）
（1）原因：潮氣量設(shè)置過(guò)低、通氣頻率設(shè)置過(guò)低、報(bào)警設(shè)置過(guò)高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。
（2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。
5、高分鐘通氣量High minute volume（過(guò)度通氣）
（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過(guò)高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。
（2）處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過(guò)度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。
6、呼吸反比inverse I:E
（1）原因：吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（送氣流速過(guò)低、潮氣量過(guò)大、氣道阻力高），呼氣時(shí)間過(guò)短，呼吸頻率過(guò)高。
（2）增加吸氣流速；減少壓控模式的吸氣時(shí)間；改善氣道的通暢度；降低呼吸頻率；如需要反比通氣可關(guān)閉反比通氣報(bào)警。
7、窒息
（1）原因：病人自主呼吸過(guò)弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。
（2）處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改A/C或SIMV模式；檢查氣道漏氣情況。
8、呼吸機(jī)工作異常
處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過(guò)渡；用模肺檢查呼吸機(jī)送氣情況，可關(guān)閉機(jī)器再打開(kāi)，觀(guān)察故障是否依然存在；可做機(jī)器自檢以判斷故障原因;原則上可能有故障的呼吸機(jī)不能給病人使用；通知維修工程師。
三、 常用的機(jī)械通氣方式
1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。
2. 呼氣平臺(tái)(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(endinspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再開(kāi)放呼氣，這段時(shí)間一般不超過(guò)呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）
3. 呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。
4. 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率chengren一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/10
5. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時(shí)間不宜太久。
6. 深呼吸或嘆息（sigh）
7. 壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時(shí)壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值。
8. 氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~300px水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。
四、 呼吸機(jī)與人體的連接：
情況緊急或者估計(jì)插管保留時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開(kāi)。
五、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：
四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間（含呼吸頻率、吸呼比）。
1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽(tīng)診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ怼⒀獨(dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。
2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長(zhǎng)兒20~30次/分，chengren16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量
3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。
4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。
5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過(guò)60%（FiO2大于0.6）時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過(guò)80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測(cè)血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專(zhuān)門(mén)顯示的更好）
6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4~10升/分鐘。
六、根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：
首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無(wú)漏氣。
調(diào)節(jié)方法：
1. PaO2過(guò)低時(shí)：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。
2. PaO2過(guò)高時(shí)：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。
3. PaCO2過(guò)高時(shí)：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。
4. PaCO2過(guò)低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率。可同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為主，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。
七、濕化問(wèn)題：
加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長(zhǎng)1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無(wú)痰痂為宜。人工鼻。略。
八、吸氧濃度（FiO2）：
一般機(jī)器氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過(guò)0.5~0.6，如超過(guò)0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動(dòng)脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。
九、設(shè)定報(bào)警范圍：
氣道壓力上下限報(bào)警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報(bào)警、其他報(bào)警。
十、意外問(wèn)題：
呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡(jiǎn)易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。
十一、常見(jiàn)合并癥：
壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。
十二、呼吸機(jī)的撤離：
逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少I(mǎi)MV或支持壓力，最后過(guò)渡到CPAP或完全撤離呼吸機(jī)，整個(gè)過(guò)程需嚴(yán)密觀(guān)察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，無(wú)喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開(kāi)者可經(jīng)過(guò)換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。
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