無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)常見(jiàn)且必須避免的細(xì)節(jié)和誤區(qū)
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2020-06-02 14:21
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無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是治療呼吸衰竭、心力衰竭等疾病的重要手段，早已廣泛應(yīng)用于臨床，不僅幫助患者改善了病情、節(jié)省了費(fèi)用，也避免了氣管插管的痛苦和高花費(fèi)。然而，用好無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)其實(shí)是一門(mén)技術(shù)活，并不是說(shuō)懂得模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié)就夠了，很多細(xì)節(jié)更決定了治療的成敗。如果不注意這些細(xì)節(jié)問(wèn)題，不但不能獲得治療效果，更會(huì)加速病情惡化。所以，今天我們一起來(lái)聊聊關(guān)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)那些常見(jiàn)且必須避免的細(xì)節(jié)和誤區(qū)。
1、不注意清除食物殘?jiān)?、口腔和鼻腔分泌?/strong>
口腔殘?jiān)?、口腔和鼻腔分泌物?huì)增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而繼發(fā)感染。因此治療前須充分清除口腔殘?jiān)?，以及口腔和鼻腔分泌物?/span>
2、不注重清除痰液和肺不張等因素
臨床上經(jīng)常遇到一些痰液較多或排痰能力差的患者，在普通病房進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果差（其實(shí)，痰液多或排痰能力差并非真的是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的絕對(duì)禁忌癥），而轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室或重癥醫(yī)學(xué)科后，用藥方面并沒(méi)有調(diào)整，只是加強(qiáng)了氣道護(hù)理——尤其是導(dǎo)管吸痰，必要時(shí)纖支鏡下吸痰，可獲得良好的治療效果，避免了氣管插管。呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張時(shí)，會(huì)影響呼吸道的通暢性、增加阻力，肺通氣換氣效率會(huì)下降，影響治療效果甚至有發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)患者呼吸道分泌物多時(shí)，要注意先拍背排痰、導(dǎo)管吸痰，必要時(shí)纖支鏡下吸痰，讓呼吸道盡可能保持通暢和減少阻礙。平日護(hù)理要注意應(yīng)及時(shí)翻身拍背、協(xié)助排痰、保持呼吸道通暢；教會(huì)患者緊急摘取面罩的方法，防止痰液排出不暢和窒息；有胸腔積液者可考慮行胸腔穿刺引流以減免對(duì)肺的壓迫，改善肺的順應(yīng)性和通氣功能。這樣才能更好地提高治療的效果。
3、沒(méi)有注意上機(jī)前和進(jìn)餐時(shí)間的關(guān)系
做無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療前，應(yīng)避免過(guò)飽飲食，如果無(wú)特殊情況，則建議最好進(jìn)食后至少30分鐘～1小時(shí)再使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，且最好要抬高床頭，以免出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀導(dǎo)致誤吸，特別是老年人。有上腹部飽脹感或有腹脹癥狀的病人，可使用促胃動(dòng)力藥，或留置胃管，行胃腸減壓，必要時(shí)肛管排氣。如果大便干燥硬結(jié)、次數(shù)過(guò)少、便秘患者，應(yīng)及時(shí)通便，保持大便通暢。
4、呼吸困難明顯的患者才能使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)
很多人錯(cuò)誤地以為，只有呼吸困難明顯的患者才是使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的指征。其實(shí)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)主要是用于輕中度呼吸衰竭患者，并非是主要用于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭者。因?yàn)楫?dāng)患者出現(xiàn)了呼吸功能異常時(shí)，比如缺氧，全身各器官和細(xì)胞都有可能遭受一系列病理生理改變和損害。在病人發(fā)生呼吸衰竭早期就及時(shí)積極地進(jìn)行干預(yù)，可有效阻斷這種損害，防止其呼吸衰竭程度繼續(xù)進(jìn)展惡化，提高治療的成功率，帶來(lái)的益處和意義更大。因此，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)越早應(yīng)用越好，而并非是要等到患者已發(fā)展為明顯呼吸衰竭時(shí)才使用，這樣往往已經(jīng)喪失了無(wú)創(chuàng)通氣的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致治療延遲或失敗。
5、白天使用，晚上不用
在臨床上，不僅是患者或患者家屬，就連一些臨床醫(yī)護(hù)人員都以為，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)白天使用即可，晚上應(yīng)該要讓病人好好休息。其實(shí)，患者夜間入睡后，呼吸中樞更容易受到抑制，呼吸代謝問(wèn)題會(huì)更嚴(yán)重，尤其是合并二氧化碳潴留的病人或阻塞性夜間低通氣呼吸暫停綜合征。因此，夜間患者更需要行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，帶來(lái)的益處和幫助更大，而且在呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)方面，壓差需更大些，呼氣壓力（EPAP）也應(yīng)相對(duì)大一點(diǎn)，以緩解上氣道的阻塞。
6、先開(kāi)機(jī)送氣，后戴面罩
臨床中很多操作者給患者上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，往往順序是先開(kāi)機(jī)送氣后再給患者帶上面罩。殊不知開(kāi)機(jī)空吹會(huì)使機(jī)器計(jì)算的基線嚴(yán)重飄移，導(dǎo)致呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償量過(guò)大，遠(yuǎn)超實(shí)際漏氣量，使患者感到氣流很大、很沖，不能耐受，這是導(dǎo)致初始上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)失敗的重要原因之一。因此，正確的做法是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在待機(jī)狀態(tài)下，先戴好面罩再連接呼吸機(jī)管路隨即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣。那么，先接模擬肺開(kāi)機(jī)送氣，然后待戴好面罩后再連接呼吸機(jī)怎么樣？這樣是比讓呼吸機(jī)空吹的情況好，但受您用的模式等影響，最好是先戴好面罩接上呼吸機(jī)管路時(shí)即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣。
7、用口鼻面罩時(shí)，常規(guī)封住嘴巴
很多人為了避免行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)帶來(lái)腹脹、罩壓傷等并發(fā)癥，取一塊泡沫敷料剪成防罩壓傷的墊塊，同時(shí)特意將泡沫敷料剪出能封住嘴巴的形狀，以防病人用口呼吸或氣體經(jīng)口吹入而加重腹脹癥狀。試問(wèn)，用鼻和用口呼吸都要經(jīng)過(guò)咽喉部，為什么說(shuō)經(jīng)鼻不會(huì)，經(jīng)口會(huì)？其實(shí)，腹脹的主要原因是和行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)病人頻繁做吞咽動(dòng)作或壓力參數(shù)過(guò)高有關(guān)。腹脹是上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的并發(fā)癥，并不是經(jīng)口通氣或經(jīng)鼻通氣的區(qū)別，而且封住嘴巴后不便觀察患者口腔分泌物的情況，不利于及時(shí)排痰，尤其是體質(zhì)狀態(tài)差或不能自主排痰的患者，觀察不到位有可能發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)。另外，有些病人，張口呼吸其實(shí)是呼吸困難的一種代償方式，可降低呼吸阻力，一旦通氣輔助合適、呼吸困難緩解，患者自然會(huì)閉口呼吸。如果一味強(qiáng)求患者閉口而單純用鼻呼吸，必然會(huì)導(dǎo)致患者呼吸阻力的增加和更加不耐受，進(jìn)而會(huì)加重呼吸困難，影響呼吸機(jī)的治療效果。因此，正確做法是無(wú)需封住嘴巴，以便于病情觀察和及時(shí)解除風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然了，無(wú)論是用哪種面罩，一般都不鼓勵(lì)患者用嘴巴呼吸，雖然不是引起腹脹的主要原因，但會(huì)影響通氣效果以及發(fā)生口腔干燥等副作用。
8、不注意體位
我們都知道，做心肺復(fù)蘇時(shí)特別強(qiáng)調(diào)呼吸道的通暢性，其實(shí)，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)，呼吸道的通暢性也是非常重要，不恰當(dāng)?shù)捏w位不僅可影響肺的活動(dòng)度、影響通氣量，還有可能增加阻力等情況。因此，正確做法是盡量讓患者取坐位或半臥位，床頭抬高大于30°，頭可以稍仰，但同時(shí)要注意防誤吸。
9、家庭用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)氧流量過(guò)低
家庭用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和醫(yī)院用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不同，氧源往往是需要另外配備制氧機(jī)提供，因?yàn)槊嬲志哂蠧O2“貯存效應(yīng)”，且面罩內(nèi)的壓力較大，一般當(dāng)小于5 L/min的氧流量時(shí)，氧氣不能很好的進(jìn)入面罩內(nèi)，自然也就無(wú)法進(jìn)到氣道和肺內(nèi)，同時(shí)也不能將呼氣的CO2沖出至面罩外。另外，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進(jìn)入的氧氣還會(huì)被嚴(yán)重稀釋。因此，一般低流量吸氧不能滿(mǎn)足需求，從而影響治療效果。
10、二氧化碳潴留病人不能高濃度給氧
大家都知道，對(duì)于存在CO2 潴留的患者(如慢阻肺合并呼吸衰竭)，呼吸興奮主要是依賴(lài)于低氧刺激，在高濃度吸給氧時(shí)，可因氧分壓迅速升高、缺氧明顯改善使低氧刺激減弱，從而引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，臨床上需警惕。因此，很多人一味以為二氧化碳潴留的病人不能高濃度給氧，其實(shí)這個(gè)不能一概而論。即使是上有創(chuàng)呼吸機(jī)的病人，如果高濃度給氧下才維持氧分壓在維持生命的范圍，而不是氧分壓過(guò)高，這種狀態(tài)下，高濃度給氧是可以的而且是必須的，不會(huì)因此加重二氧化碳潴留。臨床上，我們可根據(jù)SPO2、PO2（注意：PO2要比SPO2更可靠得多）來(lái)調(diào)整，一般要求PO2控制在60~80 mmHg，SPO2控制在88%~92%期間即可，不宜過(guò)高或過(guò)低。當(dāng)然了，也要注意觀察PH、PCO2的動(dòng)態(tài)情況。
11、上呼吸機(jī)不能長(zhǎng)時(shí)間高濃度給氧，會(huì)發(fā)生氧中毒
無(wú)論教材還是大咖們寫(xiě)書(shū)的時(shí)候都有類(lèi)似這樣的表達(dá)，其實(shí)這是錯(cuò)誤的。首先，我們要知道，什么叫氧中毒？其實(shí)，引起氧中毒的是氧分壓，而不是給氧濃度。也就是說(shuō)，如果患者高濃度給氧下才維持氧分壓在維持生命的范圍，而不是氧分壓過(guò)高，這種狀態(tài)下，長(zhǎng)時(shí)間高濃度給氧是可以的而且是必須的，不會(huì)因此發(fā)生氧中毒。
12、常規(guī)打開(kāi)面罩上的多功能小孔
面罩上的多功能小孔主要作用是什么？主要是為了連接外源氧氣、連接測(cè)壓管，必要時(shí)應(yīng)用于協(xié)助排除二氧化碳。因?yàn)槿魏畏枪室饴饬康脑黾?，都?huì)增加吸氣負(fù)荷，所以，不能常規(guī)打開(kāi)多功能小孔。什么情況下才考慮打開(kāi)呢？當(dāng)患者嚴(yán)重二氧化碳潴留，經(jīng)過(guò)規(guī)范的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)模式、參數(shù)、面罩選擇等調(diào)整仍居高不下，可以確定在面罩與患者面部貼合嚴(yán)密、漏氣量很小的情況下，可以將小孔打開(kāi)，增加非故意漏氣量。這部分漏氣量可以減少面罩內(nèi)死腔，減少二氧化碳的重復(fù)呼吸，促進(jìn)二氧化碳的排出，但需注意監(jiān)測(cè)漏氣量不要過(guò)大，否則會(huì)影響人機(jī)同步性。
13、通過(guò)加大面罩漏氣，促進(jìn)CO2排出
漏氣量過(guò)大會(huì)使基線飄移，導(dǎo)致氣路壓力下降，干擾氣路基礎(chǔ)氣流量，延長(zhǎng)同步時(shí)間，觸發(fā)延遲或不同步觸發(fā)，甚至是無(wú)效觸發(fā)，尤其是對(duì)壓力觸發(fā)影響最大，還會(huì)使通氣效率下降，甚至無(wú)效。這一結(jié)果不能促進(jìn)患者CO2的排出。另外，漏氣可能會(huì)刺激眼睛，如果周?chē)諝廨^低時(shí)，漏氣還可能讓冷空氣吹拂面部，導(dǎo)致患者受涼而出現(xiàn)頭痛、感冒等相關(guān)并發(fā)癥。因此，臨床中我們需要盡量減少漏氣，一般允許非故意漏氣量小于20～30 L/min。我們可通過(guò)提高呼氣末正壓，使患者的CO2更多地從排氣孔排出，也可以通過(guò)加大吸氣壓和呼氣壓的差值（比如調(diào)高吸氣壓），增加呼吸機(jī)輔助作功，有效排出CO2。
14、通過(guò)調(diào)低呼氣壓（EPAP）降低CO2
呼氣壓過(guò)低會(huì)增加患者的重復(fù)呼吸，導(dǎo)致二氧化碳重復(fù)吸入，增加二氧化碳潴留，影響通氣效果。另外，呼氣壓過(guò)低不利于克服內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEP）。相反，適當(dāng)調(diào)高呼氣壓，可幫助增加面罩內(nèi)壓力，更好地將呼出在面罩內(nèi)的CO2沖排出去，同時(shí)也可起到對(duì)抗內(nèi)源性PEEP的作用。因此，呼氣壓一般設(shè)置在4~6 cm H2O較好。
15、調(diào)高吸氣壓會(huì)使患者不耐受
已經(jīng)有研究證明，高壓力并非是導(dǎo)致患者不耐受呼吸機(jī)的原因，而真正導(dǎo)致患者不耐受的原因最常見(jiàn)于三大因素:①機(jī)器的同步性不好，導(dǎo)致患者更費(fèi)力；②漏氣量過(guò)大，導(dǎo)致面罩內(nèi)氣流大，導(dǎo)致患者反映風(fēng)太大；③壓力差嚴(yán)重不足，患者得不到呼吸機(jī)的有力支持，自身被迫更用力呼吸以維持必要的通氣，因此，胸悶、“氣不夠”等感覺(jué)會(huì)更加明顯，而且壓力差小則潮氣量小，通氣情差，不可能利于CO2下降。因此，除正常漏氣外，應(yīng)盡量避免非正常漏氣，根據(jù)潮氣量的情況，可以調(diào)高吸氣壓。對(duì)二氧化碳潴留的病人，建議壓力差在10 cm H2O以上為宜。
16、上機(jī)后，患者不舒服就馬上停用
筆者曾在新購(gòu)入的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上試戴過(guò)面罩通氣，真的不舒服。其實(shí)，任何人戴上面罩呼吸都不舒服，特別是第一次使用的時(shí)候更是明顯，能真正使患者感覺(jué)呼吸舒服的實(shí)質(zhì)是病情的改善。上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)之前，需要做好解析工作，向患者說(shuō)明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的目的、必要性和重要性，尤其無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療能帶來(lái)的好處，以及在呼吸機(jī)治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)不適情況，特別是提醒一開(kāi)始上機(jī)時(shí)的不適應(yīng)，不要輕易放棄，以便讓患者了解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，消除緊張、恐慌和抵觸情緒，幫助患者提高治療的依從性和信心。在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)過(guò)程中，可參照潮氣量、呼吸波形、血氧飽和度等情況相應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)壓力參數(shù)和氧濃度。觀察患者如果短時(shí)間內(nèi)呼吸頻率有改善同時(shí)血氧回升，那么，往往經(jīng)過(guò)合理的治療，隨著呼吸紊亂的情況得到改善，20分鐘后患者會(huì)感覺(jué)到舒服。
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